安全生产
云南省曲靖市麒麟区黎明实业有限公司下海子煤矿“4.7”重大水害事故调查报告
时间:2019-09-07  来源:  编辑:  浏览量:
  

   云南省曲靖市麒麟区黎明实业有限公司下海子煤矿“4.7”重大水害事故调查报告

   2014 年 4 月 7 日 4 时 50 分,曲靖市麒麟区黎明实业有限公 司下海子煤矿(以下简称下海子煤矿)发生一起重大水害事故, 造成 21 人死亡,1 人下落不明,直接经济损失 6689万元。 事故发生后,党中央、国务院领导高度重视,李克强总理、马 凯副总理、国务委员王勇、杨晶、郭声琨等党和国家领导同志立即 作出重要批示。国家安全生产监督管理总局局长杨栋梁、副局长王 德学、付建华多次对事故作出指示,国家安全生产监督管理总局副 局长(国家煤矿安全监察局局长)付建华带领工作组及时赶赴事故 现场,协助、指导事故抢险救援工作。云南省委书记秦光荣、省长 李纪恒、常务副省长李江,省委常委、秘书长曹建方和副省长刘慧 晏、尹建业,省直有关部门主要领导、曲靖市市委书记、市长等领 导第一时间赶到事故现场,全力组织事故抢险救援及善后处理工作。

   4 月 18 日,依据国家有关法律法规,成立了由云南煤矿安全 监察局局长邹立生为组长,云南煤矿安全监察局、省监察厅、 省公安厅、省工信委、省安监局、省总工会、省国土资源厅、 曲靖市人民政府组成的‚曲靖市麒麟区黎明实业有限公司下海 子煤矿‘4·7’重大水害事故‛联合调查组(以下简称事故调 查组),聘请有关专家参与事故调查,邀请省人民检察院派员参加事故调查工作。 调查组按照‚四不放过‛和‚科学严谨、依法依规、实事求 是、注重实效‛的原则,通过深入井下勘查事故现场,调查询 问有关当事人、查阅有关资料、综合分析事故抢险救援报告和 专家组技术分析鉴定报告,查清了事故发生的经过和原因,认 定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员、责任单位的处 理建议和防范措施。现将有关情况报告如下:

   一、基本情况

   (一)矿井概况

   下海子煤矿位于麒麟区东山镇境内,始建于 1989 年 1 月, 为集体企业,生产能力 3 万吨/年。2001 年改制为私营企业,法 定代表人黎晓生。 下海子煤矿属于单独保留型矿井,井田面积为 0.466km2,开 采深度 1960~1800m,可采煤层为 C14、C16、C17、C24。2004 年, 该矿委托曲靖市煤炭设计研究院编制了项目初步设计安全专 篇,经审查批复后,于 2005 年 12 月开工建设。由于国家煤炭 产业政策的变化,2007 年初停止建设,手续补齐后 2010 年 1 月再次恢复建设。2013 年 4 月 2 日,曲靖市煤炭工业局组织了 建设项目竣工总体验收。2013 年 5 月 8 日,云南省工业和信息 化委员会对项目竣工验收进行了批复。目前,该矿生产能力为 6 万吨/年,证照齐全有效。 2004 年 11 月,注册成立曲靖市麒麟区黎明实业有限公司下 海子煤矿,公司由 3 个股东构成。其中,张克祥为公司实际控制人(占 75%的股份)、沈有明受张克祥口头委托全权管理煤矿 (占 20%的股份)、黎晓生为煤矿法定代表人(占 5%的股份), 基本不参与煤矿安全生产工作。煤矿配备矿长 1 名,安全副矿 长、技术副矿长、机电副矿长、技术负责人各 1 名,生产副矿 长 3 名,下设技术科、财务科、生产调度室。 井下老井系统(C24煤越界违法生产区域)称为一采区,新井 系统称为二采区。一采区由副矿长张国负责生产,副矿长杨德 汝、张江云负责井下带班,班长杨贵云、张海平、张小兵、王 来稳具体组织班组生产。事故发生前,一采区布置 2401 壁式采 煤工作面、2401 补巷掘进工作面、2401 运输巷掘进工作面和 2401 残采工作面。一采区为‚四六‛作业制,二采区为‚三八‛ 作业制,下井带班为 2 班制。 该矿采用斜井开拓方式,布置四个井筒:主斜井、副斜井、 一采区行人斜井、风井。主斜井采用带式输送机运输,副斜井 为绞车提升,一采区行人斜井兼做 C24煤提升井,运输大巷采用 带式输送机运输煤炭,人力推车运输材料、设备。 矿井采用机械抽出式通风,安装 2 台 FBCDZ№16 型对旋轴流 式主要通风机,电机功率为 2×75kW。矿井建有压风自救系统、 防尘洒水系统,双回路供电。井下部分区域安装了 KJ78N 型安 全监控系统、KJ289 型人员定位系统。 矿井建有两套排水系统,一采区为二级排水,在+1914m 建有 1 个容量为 600m3 的主水仓,安装了 2 台 ZH80-50-15 型水 泵,额定流量 50m3/h,敷设 2 趟Φ80mm 的 PE 管排水管路,1914m 以下采用潜水泵抽到主水仓,再由主水仓排出地面。二 采区为一级排水,在井底建有主、副水仓。主水仓容量为 840m3, 副水仓容量为 329m3,安装有 2 台 100DF45×4 型耐腐蚀多级离 心泵和 1 台 WDF85-45×4 型耐腐蚀多级泵,水泵流量 85m3/h, 敷设 2 趟 D108×4mm 排水管路。

   (二)事故地点概况

   事故发生地点为一采区 2401 补巷掘进工作面,透水点标高 为+1882m。2013 年 6 月,下海子煤矿决定开采 C24煤层,8 月 开始布置 C24运输上山和回风上山,2014 年 3 月形成 2401 壁式 采煤工作面。为了回收工作面附近的煤柱,又布置 2401 补巷掘 进工作面、2401 运输巷掘进工作面和 2401 残采工作面。2401 补巷掘进工作面掘进 79m 时,发生透水事故,该工作面为木棚 支护,上宽 1.8m、下宽 2.6m、高 2.2m,没有安设瓦斯监测监控 系统和人员定位系统,自巷道施工以来,一直没有进行探放水 作业。

   (三)矿井 C24煤越界违法开采情况

   2013 年 6 月下海子煤矿决定开采相邻的陆东煤矿三号井 C24 煤保安煤柱,2013 年 8 月煤矿开始组织施工,2014 年 3 月形成 2401 壁式采煤工作面。事故调查期间,经国土资源部门核对, C24 煤生产系统绝大部分巷道位于陆东煤矿三号井井田范围内, 越界巷道共 1128m,违法生产原煤 8606.2t。 为了逃避政府及有关部门的监管,下海子煤矿交代矿上所有 人员隐瞒 C24煤生产情况;制作真假‚两套图纸‛;在越界开采区域不安设甲烷传感器和人员定位读卡分站;各种报表资料不出 现 C24煤有关情况;煤炭出井后立即装车运走。上级安全检查、 验收时,安排人员提前在通往 C24煤主要巷道口设置栅栏、打密 闭。隐瞒情节极其恶劣。

   (四)煤矿探放水工作开展情况

   该矿未设立专门的防治水机构,未成立专门的探放水队伍, 只是配备了 2 台 ZDY-620 型坑道钻机作施工探水。一采区探放 水主要由机电副矿长张江云带领电工杨学军负责实施,具体探 放地点由矿长决定,C24 煤区域探放水工作开展极不正常。自进 入 C24煤以来,只在运输下山探过一次,没有任何记录。事故地 点及 C24煤层其他区域的掘进工作面均没有进行探放水。

   (五)节后复产验收情况

   2014 年春节收假以后,下海子煤矿 2 月 17 日提出复产验收 申请,2 月 19 日高家村煤管所组织人员验收,并上报审批。3 月 27 日,麒麟区政府分管领导及主要领导签批同意恢复生产。 经调查,2 月 5 日下海子煤矿节后上班,2 月 8 日~9 日组 织职工培训,2 月 10 日开始检修巷道和安装皮带,2 月 13 日恢 复掘进作业。 2 月 20 日,曲靖市公安局麒麟分局开始向下海子煤矿供应 民用爆炸物品, 2 月 21 日下海子煤矿购进炸药 480kg,雷管 1200 发,2 月 22 日井下开始使用炸药、雷管,到 3 月 26 日共计使用 炸药 2592 kg,雷管 6237 发。

   (六)煤矿安全监管情况

   2006 年麒麟区煤炭工业局加挂了麒麟区煤矿安全监督管理 局的牌子,负责全区 66 对矿井的行业管理和安全监管执法工作。 2013 年 8 月以来,麒麟区煤炭工业局、高家村煤管所对下海子 煤矿进行 25 次安全检查。2014 年,麒麟区煤炭局高家村片挂片 组长为朱祯祥、龚云、敖志,驻矿监督员为冯玲飞,煤管所挂 矿监管人员刘家良、挂矿领导黄俊波。 2013 年 12 月,高家村煤管所审批了下海子煤矿 2014 年采 掘接替计划

   二、事故发生及抢险救援经过

   (一)事故发生简要经过

   2014 年 4 月 7 日 2:00 — 8:00 班,当班出勤 26 人,带班副 矿长 1 人,电工 1 人,运输上山上部推车工 3 人,下部皮带机 尾 1 人, C24煤 2401 残采工作面 10 人,2401 运输巷掘进工作 面 5 人,2401 补巷掘进工作面 5 人。1 时 20 分,带班副矿长杨 德汝召开班前会,进行工作安排。1 时 40 分,班长王来稳带领 工人相继入井作业。1 时 50 分,带班副矿长杨德汝由风井入井, 现场检查后于 3 时左右升井。推车工殷见生、殷稳平、汤水龙 在地面装料后 2 时左右入井。4 时 30 分左右,殷见生、殷稳平、 汤水龙在+1914m 水平溜煤眼处听到下面第一次放炮声,陆续听 到‚第二声、第三声‛炮响,4:50 分左右突然听到下面巷道传 来‚轰轰‛的声响,三人立即用电话向皮带机尾联系,机尾电 话无人接听。于是,由殷稳平去机尾查看情况。殷稳平还未到 机尾便看到了‚水‛已经淹满下部巷道。返回后,三人由殷稳平打电话到绞车房报告情况,接电话的是杨德汝(杨德汝 3:00 升井后在绞车房烤火)。杨德汝接到‚井下透水‛报告,立即打 电话报告矿长,但矿长陈胜华未接电话。于是,杨德汝去检身 房查看出井人员名单,随后去找机电副矿长张江云组织下井救 人。殷见生等 3 人升井后,5 时 30 分到矿长家里报告情况。5 时 40 分,陈胜华下井查看,发现水已经从皮带机尾淹上来 20 多米。出井后,6 时 2 分向高家村煤管所报告事故

   (二)事故抢险救援简要经过

   接到事故报告后,高家村煤管所所长韩自增带领人员立即赶 赴事故现场,同时向麒麟区煤炭局上报事故情况。麒麟区煤炭 局接到事故后报告,立即派人赶赴现场,并逐级上报事故情况。 接到事故报告后,云南省委省政府、曲靖市委市政府、麒麟 区党委政府和省直有关部门领导立即赶赴事故现场,启动应急 救援预案,成立了以省政府刘慧晏、尹建业副省长为指挥长, 曲靖市委高劲松书记、云南煤矿安监局邹立生局长、曲靖市人 民政府市长范华平、省安监局汤忠明副局长、省工信委王祥副 主任为副指挥长的应急处置指挥部,组成专家组,迅速开展救 援工作。 国家安全生产监督管理总局、国家煤矿安全监察局领导及时 协调四川、贵州救援队伍、设备设施,协调河南、山西大型排 水设备,协调总参作战部、空军、民航运输排水管道,协调公 安部、交通运输部为设备运输提供支持。省、市领导调集专业、 兼职矿山救护队、武警官兵、公安干警、驻地军队、电力、通讯、医疗卫生队伍和广大干部职工,全力投入事故抢险救援、人员 核实、后勤保障、善后处理、信息发布、社会维稳等工作。至 4 月 18 日,找到 21 名遇难人员,1 人失踪,救援指挥部仍组织 力量对 1 名失踪人员进行搜寻。这次救援,共调集省内 9 支专 业矿山救护队、60 支煤矿兼职救护队、3 支钻井队,大型排水设 备 49 台件,采购大型物资设备 94 台件,电缆 8000m,排水管 8000m,施工钻孔 5 个 484.22m,排水 100640m3,抢险救援人员 投入 1800 余人。至 4 月 28 日 16 时,因矿井仍然透水、巷道垮 塌严重、采空区有害气体升高、灾区巷道复杂、难辨,人员搜 寻非常困难等原因,经专家组研究认定,建议停止救援,指挥 部决定停止救援。截至 4 月 28 日,此次事故共造成 21 人死亡, 1 人下落不明。

   (三)善后处理情况

   曲靖市、麒麟区党委政府全力做好事故善后处理工作,抽调 干部成立事故善后处理组,包户耐心细致地做思想工作,及时 按照相关政策落实善后处理及赔偿工作。目前,矿区社会秩序 稳定。

   三、事故原因和性质

   (一)直接原因

   下海子煤矿非法越界开采陆东煤矿三号井保安煤柱,掘进工 作面不进行探放水作业,冒险蛮干,放炮贯通采空区积水,诱 发透水,造成事故

   (二)间接原因

   1.下海子煤矿安全主体责任不落实,越界开采,违法组织生 产,不执行探放水措施安全管理混乱 一是非法越界组织生产,蓄意逃避监管。发生事故的 2401 补巷掘进工作面位于陆东煤矿三号井井田范围内,非法越界组 织生产原煤 8606.2 吨。为了逃避政府监管,该矿采用统一口径、 真假‚两套图‛、事故区域不安设甲烷传感器和人员定位读卡 分站、不填报表、采取提前打密闭等手段掩盖违法生产行为。 二是节后违规组织生产。该矿 2 月 19 日进行节后复产验收, 3 月 27 日区人民政府领导签批同意复产验收意见,在报批期间 (2 月 20 日—3 月 26 日),该矿违规组织生产煤炭 5100 吨。 三是安全管理混乱。未设置专门安全管理机构,井下随意布 置采掘工作面,事故发生前井下共布置 5 个掘进工作面,其中 事故区域布置 3 个掘进工作面同时作业。

   事故区域掘进工作面 不编制作业规程,爆破距离不符合《煤矿安全规程》规定,爆 破时未撤出邻近巷道的作业人员。劳动组织管理混乱,班长自 行招录井下作业人员,随意安排作业,事故当班带班领导提前 升井。部分矿领导下井不签字、不检身,一些从业人员未经培 训入井作业,部分特种作业人员无证上岗。 四是防治水措施不落实。该矿 C24 煤层补巷掘进工作面未执 行‚预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采‛的探放水规 定,探放水措施不落实,冒险蛮干。 五是煤矿隐蔽致灾因素普查工作未开展。《国务院办公厅关 于进一步加强煤矿安全生产工作的意见》(国办发〔2013〕99号)、《云南省人民政府办公厅关于进一步加强煤矿安全生产 工作的实施意见》(云政办发〔2014〕5 号)和《国家安全监管 总局 国家煤矿安监局关于印发煤矿地质工作规定的通知》(安 监总煤调〔2013〕135 号)明确规定,要强制查明井田范围内 的瓦斯、水、火等隐蔽致灾因素,特别是对小煤矿集中的矿区, 要组织进行区域性水害普查治理,对每个煤矿的采空区积水划 定警戒线和禁采线。事故发生前,下海子煤矿未按照规定开展 此项工作。 2.在煤矿安全监管工作中,政府相关职能部门工作落实不到 位 一是麒麟区煤炭工业局及高家村煤管所,对辖区内煤矿的 安全生产监督管理工作不到位,技术管理工作不扎实,对矿井 探放水制度规定的落实及隐患排查工作不到位;组织开展‚打 非治违‛工作不力,对煤矿长期存在的超层越界开采行为失察; 对下海子煤矿复产验收、二级标准化矿井审核把关不严;对安 全检查组、挂矿安全员和驻矿监督员的履职行为督促检查不到 位。 二是麒麟区安全生产监督管理局(麒麟区安全生产委员会办 公室),履行安全生产综合监管职责不到位,未有效协调、监 督煤矿安全生产工作,未积极采取有效措施加强对辖区煤矿安 全生产的综合监管。 三是麒麟区国土资源分局,对下海子煤矿长期存在的超层越 界行为监管不到位、督促整改不力。在组织对煤矿开采状况进行实测中发现煤矿普遍存在超层越界问题后,虽按有关规定进 行了督促整改,但未采取有效措施制止超层越界违法行为。 四是麒麟区公安部门落实民用爆炸物品管理规定不到位,向 下海子煤矿批供爆炸物品审核把关不严。在下海子煤矿 2014 年 春节复产验收未完成审批的情况下,东山镇派出所 2 月 19 日、 麒麟区公安分局治安大队 2 月 20 日违规批准下海子煤矿购买民 用爆炸物品。 五是曲靖市煤炭工业局履行煤矿安全生产监督管理工作职 责不到位,组织排查治理煤矿存在的安全隐患工作不到位,开 展煤矿‚打非治违‛工作不到位,对辖区煤炭部门履行监管职 责督促指导不力,对煤矿超层越界非法组织生产行为失察。 六是曲靖市国土资源局对煤炭资源开采监管不到位,对煤 矿实测发现的超层越界非法开采行为查处及督促整改落实工作 力度不够。 3.各级政府落实煤矿安全生产‚属地监管‛责任不到位 一是麒麟区党委、政府贯彻落实党和国家安全生产法律法 规、方针政策和上级党委、政府有关煤矿安全生产工作的部署 和要求不到位;政府和有关职能部门履行法定职责和煤矿安全 生产监管职责不到位,组织开展煤矿‚打非治违‛、隐患排查 治理等工作不力。 二是曲靖市政府贯彻落实党和国家有关安全生产特别是煤 矿安全生产方针政策和法律法规、上级党委、政府有关煤矿安 全生产工作部署和要求不到位,督促指导麒麟区政府及有关职能部门履行煤矿安全生产监管职责不到位;督促开展煤矿‚打 非治违‛、隐患排查治理等工作不力;对有关职能部门履行职 责情况监督不到位。 4.云南煤矿安全监察局曲靖监察分局对辖区内煤矿开展安 全监察不力,督促指导煤矿开展‚打非治违‛、隐患排查治理 等工作不到位。

   (三)事故性质

   经调查认定,下海子煤矿 ‚重大水害事故是一起责 任事故